3제 요법 대비 비열등한 바이러스 억제…초치료·전환치료 근거 확보
약제 수 줄여 장기 치료 부담 낮춰…내성·체중·삶의 질도 고려

[메디코파마뉴스=이호빈 기자] HIV는 항레트로바이러스 치료의 발전으로 평생 관리가 가능한 만성질환으로 자리잡았다. 치료의 목표도 바이러스 억제를 넘어 장기간 치료에 따른 부담을 줄이는 방향으로 확대되고 있다. 평생 치료를 이어가야 하는 만큼 약제 수와 약물 간 상호작용, 내성, 삶의 질까지 치료제 선택에서 중요하게 고려되고 있기 때문이다.
 

이번 ‘호.기.심’에서는 HIV 장기 치료에서 약제 수를 줄이는 전략이 등장한 배경과 2제 요법 치료제 ‘도바토’의 임상적 의미를 살펴본다.

◆‘첫 번째 호기심’ | HIV 치료 환경은 얼마나 달라졌을까?

Q. HIV는 어떤 질환인가요?

HIV(인체면역결핍바이러스)는 인체 면역체계에서 중요한 역할을 하는 CD4 T세포를 공격해 면역기능을 떨어뜨리는 바이러스다. 치료하지 않고 방치할 경우 면역기능이 점차 저하되면서 결핵이나 중증 감염, 일부 암 등 기회감염 및 질환에 취약해질 수 있으며, 결국 AIDS(후천성면역결핍증)로 진행할 수 있다.

다만 HIV 감염과 AIDS는 구분할 필요가 있다. AIDS는 HIV 감염으로 면역기능이 심각하게 저하돼 기회감염 등에 취약해지는 가장 심각한 상태를 의미한다. 따라서 HIV에 감염됐다고 해서 곧바로 AIDS를 의미하는 것은 아니다.

Q. HIV는 완치가 가능한가요?

현재 HIV를 완전히 치료할 수 있는 일반적인 치료법은 없다. 다만 항레트로바이러스 치료(ART)의 발전으로 HIV는 생명을 위협하는 질환에서 장기간 관리가 가능한 만성질환으로 치료 환경이 크게 달라졌다. ART를 통해 바이러스 증식을 지속적으로 억제하면 면역기능을 유지하고 AIDS로의 진행을 예방할 수 있다. 세계보건기구(WHO) 역시 HIV를 장기간 관리 가능한 만성 건강상태(manageable chronic health condition)로 설명하고 있다. 

치료를 통한 바이러스 억제는 감염인의 건강뿐 아니라 HIV 전파 예방에도 중요하다. 치료를 통해 바이러스 수치를 200 copies/mL 미만으로 억제해 유지하면 성접촉을 통해 HIV가 전파되지 않는다는 ‘U=U(Undetectable=Untransmittable·미검출=전파불가)’에 대한 과학적 근거도 축적돼 있다. 이처럼 HIV는 조기에 진단해 치료를 시작하고 꾸준히 관리하는 것이 중요하다.

Q. HIV 치료 과정을 어렵게 만드는 요소는 무엇인가요?

HIV는 현재 하루 한 번 경구제를 복용하는 방식으로 치료와 관리가 가능하다. 다만 장기간 치료를 꾸준히 이어가는 과정에서는 질환을 둘러싼 사회적 낙인과 편견이 여전히 부담으로 작용한다. 감염 사실이 드러날 것을 우려해 치료 시작을 미루거나 중단하는 사례가 있으며, 병원 방문이나 약 복용 사실을 숨기는 경우도 보고된다. 

이에 최근 HIV 치료 목표는 효과적인 바이러스 억제와 함께, 장기간 치료 과정에서 발생하는 심리적 어려움을 함께 해소하고 감염인의 삶의 질을 유지하는 방향으로 변화하고 있다.

Q. HIV 진단 후 첫 치료로 어떤 치료 옵션을 고려해야 할까요?

HIV 치료제의 발전으로 감염인의 기대수명이 비감염인과 유사한 수준으로 늘어난 가운데, 국내 신규 HIV 감염인은 20~30대 젊은 연령층의 비중이 높은 것이 특징이다. 젊은 나이에 진단받을수록 수십 년간 치료를 이어가야 하는 만큼 바이러스 억제 효과뿐 아니라 장기간 약물 복용에 따른 부담까지 고려한 치료제 선택이 중요해지고 있다.

실제 2년 이상 HIV/AIDS를 경험한 감염인 1624명을 대상으로 한 설문조사에서는 ART 시작 당시보다 조사 시점에 ‘HIV 치료의 장기적 영향을 최소화하는 것’과 ‘복용하는 약물 수를 줄이는 것’의 중요도가 각각 16.1%포인트, 15%포인트 높아진 것으로 나타났다. 장기간 치료를 이어갈수록 약물 노출과 복약 부담에 대한 관심이 커진다는 의미다. 

이러한 치료 환경에서 등장한 선택지 중 하나가 돌루테그라비르와 라미부딘을 결합한 2제 요법 ‘도바토’다. 기존 3제 또는 4제 요법보다 사용하는 항레트로바이러스제 수를 줄이면서도 바이러스 억제 효과를 확인해, HIV 초치료에서 고려할 수 있는 치료 옵션으로 제시되고 있다.

◆‘두 번째 호기심’ | HIV 2제 요법 ‘도바토’, 어떤 이점이 있을까?

Q. HIV 2제 요법 도바토의 특징은 무엇인가요?

도바토의 가장 큰 특징은 돌루테그라비르와 라미부딘 두 성분으로 구성된 2제 요법이라는 점이다. 기존 3제 또는 4제 요법보다 사용하는 항레트로바이러스제 수를 줄여 장기간 치료에 따른 약물 노출을 줄일 수 있다. 

특히 HIV 감염인의 기대수명이 늘어나면서 고령화와 동반질환에 따른 다약제 복용은 장기 치료에서 고려해야 할 요소로 꼽힌다. 국내에서도 60세 이상 HIV 감염인이 증가하고 있으며, 연령이 높아질수록 동반질환으로 여러 약물을 함께 복용할 가능성이 커져 약물 간 상호작용에 대한 고려가 필요하다. 이러한 상황에서 도바토는 항레트로바이러스제 수를 줄임으로써 장기간 약물 노출과 잠재적인 약물 간 상호작용 부담을 낮출 수 있다는 장점이 있다. 

Q. 약제 수를 줄인 도바토, 바이러스 억제 효과는 어떤가요?

도바토는 글로벌 임상시험을 통해 초치료와 전환 치료 모두에서 기존 3제 또는 4제 요법 대비 비열등한 바이러스 억제 효과를 확인했다. 또한 실제 진료환경 연구에서도 장기간 바이러스 억제 효과를 뒷받침하는 근거가 축적되고 있다.

대표적인 근거는 치료 경험이 없는 HIV 감염인을 대상으로 한 GEMINI 1·2 연구다. 도바토와 돌루테그라비르(DTG)+테노포비르디소프록실푸마르산염/엠트리시타빈(TDF/FTC) 3제 요법을 비교한 결과, 48주차 도바토군의 HIV-1 RNA 50 copies/mL 미만 도달률은 90% 이상으로 3제 요법 대비 비열등성을 입증했다. 이러한 효과는 장기간 지속돼 144주 기준 바이러스 억제율은 도바토군 82.0%, 3제 요법군 84.0%로 나타났다. 144주까지 약물 관련 이상반응은 도바토군에서 더 적었으며, 신기능 및 골대사 관련 생체표지자에서도 차이가 관찰됐다.

기존 치료로 바이러스가 억제된 감염인이 도바토로 전환했을 때의 효과도 확인됐다. TANGO 연구에서 144주차 HIV-1 RNA가 50 copies/mL 이상인 비율은 도바토 전환군 0.3%, 테노포비르알라페나미드(TAF) 기반 3·4제 요법 유지군 1.3%로 비열등성을 충족했다. 

최근에는 초치료에서 도바토와 빅테그라비르/엠트리시타빈/테노포비르알라페나미드(BIC/FTC/TAF) 3제 요법을 직접 비교한 VOGUE 연구 결과도 나왔다. 48주차 HIV-1 RNA 50 copies/mL 미만 도달률은 각각 89%와 92%로 도바토의 비열등성이 확인됐다. 바이러스 억제까지 걸린 시간의 중앙값은 두 군 모두 4.1주였으며, 내성 분석이 가능했던 감염인에서는 치료 중 새롭게 발생한 인테그라제 억제제(INSTI) 또는 뉴클레오사이드 역전사효소억제제(NRTI) 내성이 확인되지 않았다.

국내 실제 진료환경에서도 장기 치료 근거가 확보됐다. 세브란스병원에서 도바토로 치료받은 HIV 감염인 134명을 3년간 추적한 결과, 초치료군은 치료 6개월부터 36개월까지 바이러스 억제 상태를 유지했으며 기존 치료에서 도바토로 전환한 감염인에서도 억제 상태가 안정적으로 유지됐다. 연구 기간 이상반응으로 치료를 중단한 사례도 보고되지 않았다.

Q. 초치료 시점에 이미 HIV가 상당히 진행된 감염인에서 도바토의 효과는 어떤가요?

도바토는 임상연구와 실제 진료환경 연구(RWE)를 통해 치료가 까다로운 감염인에서도 바이러스 억제 효과를 뒷받침하는 근거를 축적하고 있다.

대표적인 연구가 DOLCE다. 치료 경험이 없고 CD4 수치가 200 cells/mm³ 이하인 HIV 감염인을 대상으로 도바토와 3제 요법을 비교한 결과, 48주차 바이러스 억제율은 각각 82.2%와 80.5%로 도바토의 비열등성이 확인됐다. 특히 바이러스 양이 100만c/mL를 초과하는 고위험 감염인에서도 도바토군의 62.5%가 바이러스 억제에 도달했으며, 비교군과 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다.

실제 진료환경에서도 관련 근거가 확인됐다. ATTEND 연구는 HIV를 늦게 진단받고 항레트로바이러스 치료를 시작한 감염인을 대상으로 도바토와 빅테그라비르/테노포비르알라페나미드/엠트리시타빈(BIC/TAF/FTC) 3제 요법을 비교한 다국가 후향적 코호트 연구다. 48주차 치료 중단과 바이러스 억제 등에서 두 군 간 유의한 차이는 나타나지 않았다.

이러한 연구 결과는 CD4 수치가 낮거나 바이러스 수치가 높은 상태에서 치료를 시작하는 감염인에서도 도바토가 치료 옵션으로 활용될 수 있음을 보여준다고 평가된다.

Q. HIV 치료를 받으면 체중이 증가한다고 하는데 도바토 복용도 영향이 있나요?

도바토는 PASO-DOBLE 연구에서 3제 요법 대비 체중 증가 폭이 더 적게 나타났으며, 체중이 기저치보다 5%를 초과해 증가한 감염인의 비율도 낮았다.

국내 실제 진료환경 연구에서도 장기간 체중과 대사 지표의 변화를 확인했다. 연구 대상자의 약 37%가 이상지질혈증을 동반한 상태였지만 초치료군과 전환군 모두 36개월 동안 체중과 중성지방, 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 수치에 유의한 변화가 나타나지 않았다.

체중 증가는 장기간 누적될 경우 당뇨병과 심혈관질환 등 만성질환 위험과 연관될 수 있으며, 동반질환이 늘어나면 여러 약물을 함께 복용하는 다약제 복용 부담으로도 이어질 수 있다. 이러한 점에서 체중과 대사 지표의 변화는 평생 치료를 이어가야 하는 HIV 감염인의 치료제를 선택할 때 함께 고려해야 할 요소로 볼 수 있다.

Q. 항바이러스 치료에서 가장 중요한 내성 문제, 도바토는 어떤가요?

HIV는 장기간 치료를 이어가야 하는 만큼 내성 관리가 중요하다. 치료 과정에서 내성이 발생하면 항레트로바이러스 치료(ART)의 효과가 떨어질 수 있고, 이후 선택할 수 있는 치료 옵션에도 영향을 미칠 수 있기 때문이다.

도바토는 3제 요법(BIC/FTC/TAF)와 직접 비교한 VOGUE 연구에서 48주까지 내성 발생 위험을 평가했다. 연구 결과, 내성 분석이 가능했던 감염인 가운데 치료 중 새롭게 발생한 INSTI 또는 NRTI 내성은 확인되지 않았다. 비교군에서도 새롭게 발생한 INSTI 또는 NRTI 내성은 나타나지 않았다.

Q. 평생 관리가 필요한 HIV, 도바토의 삶의 질 측면에서 이점은 무엇인가요?

HIV 감염인은 질환에 대한 사회적 편견과 낙인으로 정신건강에 어려움을 겪을 수 있다. 평생 치료를 이어가야 하는 만큼 바이러스 억제뿐 아니라 정신건강과 수면의 질, 치료 만족도 등 삶의 질을 유지하는 것도 치료 과정에서 중요하게 고려되는 부분이다.

도바토는 이러한 삶의 질 측면에서도 긍정적인 연구 결과가 보고됐다. 일본 HIV 감염인을 대상으로 한 소규모 연구에서는 치료 단순화를 위해 치료제를 변경한 49명 가운데 도바토로 전환한 13명에서 정신건강 관련 삶의 질(SF-8 MCS)과 수면의 질(PSQI)이 모두 유의하게 개선됐다. 반면 같은 연구에서 3제요법(BIC/FTC/TAF)으로 전환한 30명에서는 두 지표 모두 유의한 변화가 나타나지 않았다.

실제 진료환경에서도 삶의 질과 관련한 변화가 보고됐다. 독일에서 진행된 URBAN 연구에서는 도바토 치료 후 HIV 관련 증상 부담이 감소하고 치료 만족도가 개선되는 양상이 확인됐다.

출처 : 메디코파마(https://www.medicopharma.co.kr)