산정특례는 특정 질환에 대해 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다.
인체면역결핍바이러스질환(HIV/AIDS)은 중증난치질환자 산정특례 대상이지만
HIV 감염인은 후천성면역결핍증예방법에 따라 질병관리청에 등록되고 있으므로,
혜택은 유지하되 등록 의무를 면제하였습니다.
보건복지가족부 고시 제2009-184호(2009.09.30)
따라서 실명으로 등록한 HIV감염인은 산정특례를 별도로 등록하지 않더라도
HIV 관련 진료를 받을 경우 HIV 진단코드(B20-B24)를 기재하면 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다.
(근거: 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표 4의2)
중증난치질환자 산정특례 대상에 대한 규정을 담고 있는 문서의 한 부분입니다.
제목: [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상 (제5조 관련)
내용:
- 제7조에 따라 산정특례 대상으로 등록된 중증난치질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우에 해당합니다.
- 단, 인체면역결핍바이러스질환 (B20~B24)은 등록 대상에서 제외됩니다.
HIV 감염인도 민간보험(간편고지형) 가입이 가능합니다.
다만 간편고지형을 제외하고는(표준고지형과 건강고지형의 경우) 10대 질병에 대한 고지의무가 있습니다.
일반적으로 10대 질병이란 ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증
⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균을 말합니다.
에이즈를 고지할 경우 대부분의 보험사들이 약관에서 이를 면책질병으로 채택하고 있어
보험에 가입이 어렵고, 감염 이전에 가입한 보험이라고 할지라도 보상에 제한이 있습니다.
간편고지형의 경우에는 보험료가 비싸다는 단점이 있지만 10대 질병에 대한 고지의무가
없으므로 가입할 수 있고 에이즈 관련 질환이 아니라면 보상도 가능한 것으로 알려져 있습니다.
그러나 간혹 에이즈가 상품별이 아니라 보험회사 전체의 면책질병으로 되어 있는 경우
(외국보험의 경우 다수)도 있으니 반드시 약관을 꼼꼼히 살펴본 후 가입하셔야 합니다.
금융감독원 보도자료(2024.7.2.) 중 세 가지 보험종류별 고지항목 비교표를 올려 드리니 참고하시기 바랍니다.
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간편고지주1) (3개 질문) |
표준고지 (표준사업방법서 기준) |
건강고지주1) (표준사업방법서 + α) |
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1. 최근 3개월 이내 1) 입원 필요소견 2) 수술 필요소견 3) 추가검사(재검사) 필요소견 |
1. 최근 3개월 이내 1) 질병확정진단 2) 질병의심소견주2) 3) 치료 4) 입원 5) 수술(제왕절개 포함) 6) 투약주3) |
1. 최근 3개월 이내 1) 질병확정진단 2) 질병의심소견주2) 3) 치료 4) 입원 5) 수술(제왕절개 포함) 6) 투약주3) |
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2. 최근 3개월 이내 약물 상시 복용 여부 (혈압강하제주4), 신경안정제, 수면제, 각성제주5), 진통제 등) |
2. 최근 3개월 이내 약물 상시 복용 여부 (혈압강하제주4), 신경안정제, 수면제, 각성제주5), 진통제 등) |
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2. 최근 2년 이내 1) 입원 2) 수술(제왕절개 포함) |
3. 최근 1년 이내 추가검사(재검사)주6) 여부 |
3. 최근 1년 이내 추가검사(재검사)주6) 여부 |
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3. 최근 5년 이내 특정질병 (암, 간경화증, 투석 중 신장질환, 파킨슨병, 루게릭병) 1) 진단 2) 입원 3) 수술 |
4. 최근 5년 이내 1) 입원 2) 수술(제왕절개 포함) 3) 7일 이상 치료 4) 30일 이상 투약 |
4. 최근 5년 이내 1) 입원 2) 수술(제왕절개 포함) 3) 7일 이상 치료 4) 30일 이상 투약 |
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5. 최근 5년 이내 10대 질병주8) 의료행위 여부 |
5. 최근 5년 이내 10대 질병주8) 의료행위 여부 |
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6. 최근 10년 이내 1) 입원 2) 수술(제왕절개 포함) |
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7. 최근 10년 이내 3대 질병(암·심근경색·뇌졸중) 관련 의료행위 여부 |
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주1) 간편고지·건강고지 설명 주2) 질병의심소견 정의 주3) 투약 범위 주4) 혈압강하제 범위 주5) 각성제 범위 주6) 재검사 기준 주7) 7일 이상 치료 기준 주8) 10대 질병 정의 |
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주1) 간편고지·건강고지 질문사항은 예시로서 회사별로 달라질 수 있음
2) 질병의심소견이란 의사가 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서 등을 포함하여 서면(전자문서 포함)으로 교부한 경우를 말합니다.
3) 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다.
4) 혈압강하제란 혈압을 내리게 하는 의약품을 말합니다.
5) 각성제란 신경계를 흥분시켜 잠이 오는 것을 억제하는 의약품을 말합니다.
6) 추가검사(재검사)란 검사 결과 이상 소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 의미하며,
병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적 관찰은 포함하지 않습니다.
7) 여기서 "계속하여"란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.
8) 10대 질병 : ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색)
⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균
진료비 선불제는 본인부담금 10%(중앙정부 5% + 지방자치단체 5%)를 HIV감염인이 먼저 결제한 후
결제 영수증을 보건소에 제출하여 지원비를 환급받는 형식입니다.
선불제로 진료비를 환급받기 위해서는 영수증 원본(수기용 간이 영수증 해당 안됨)과 본인 명의의
통장사본을 거주지 보건소에 제출해야 하며
가족 등 다른 사람에게 지급해야 할 경우 이를 증명할 수 있는 근거 서류(가족관계증명서 등)를
반드시 제출해야 합니다.
진료비 후불제는 의료기관에서 진료를 받은 후 본인부담금 10%(중앙정부 5% + 지방자치단체 5%)를
HIV감염인이 지불하지 않고 전문진료기관이 보건소를 통해 직접 받는 방식입니다.
후불제는 진료비후불제를 시행하고 있는 전문진료기관에서만 지원을 받을 수 있기 때문에 후불제를
원하는 경우에는 내가 진료받고 있는 의료기관이 후불제 시행 전문진료기관인지를 확인해야 합니다.
현재는 주로 의료기관상담사업을 실시하고 있는 의료기관에서 가능하며
어느 특정 지역에서만 후불제가 가능한 의료기관도 있어 사전에 확인하는 것이 좋습니다.